Рефераты    История    Геология    Медицина    Полезное     

  В подарок студенту - реферат и пятерка!...

Получи ПЯТЬ!
Подарок студенту к зимней сессии - реферат и свободное время.
   

Основные разделы

НА ПЯТЬ:
История
Геология
Медицина
Полезное

Оглавление раздела.
Статьи:
<| Пред. | слеД. |>


АСПИРИН И АСПИРИНОВАЯ АСТМА

 

Т ермин "аспирино- вая астма" (АА) ис- пользуется для обозначения кли- ни ческой ситуации, когда одним из бронхоконстрикторных факто-ров являются нестероидные противовоспалительные пре-параты (НПВП), в том числе и ацетилсалициловая кислота - аспирин. В большинстве случа-ев АА сочетается с атонической или же с инфекционно-зависи-мой бронхиальной астмой, од-нако она может наблюдаться и как изолированная форма за-болевания - "чистая" АА. Среди наблюдаемых нами больных бронхиальной астмой при ис-пользовании специальных тес-тов на непереносимость НПВП данная форма заболевания в изолированном виде или же в сочетании была выявлена поч-ти у трети пациентов.

Как показали исследования [6], терапевтическое и токсиче-ское действие аспирина связа-ны с одним и тем же биохими-ческим процессом, который не-изменно возникает при кон-такте НПВП с мембраной кле-ток. При этом аспирин вмеши-вается в метаболизм одного и; главных компонентов клеточ-ной мембраны - арахидоновой (эйкозотетраеновой) кислоты. В норме существуют два пути метаболизма арахидоновой кислоты. Фермент циклоокси- геназа превращает арахидонат в простагландины, тромбокса- ны и простациклин, часть из которых обладает бронхокон- стрикторными свойствами, на-пример, простагландин F2a тромбоксан А2. Другие продук-ты циклооксигеназного пути расщепления арахидоновой кислоты, напротив, оказывают противовоспалительное и бронходилатирующее дейст-вие: простагландин Е2, проста- циклин. Второй путь распада арахидоновой кислоты при участии фермента липооксиге- назы приводит к образованию эйкозаноидов исключительное провоспалительными и брон- хоконстрикторными свойства-ми. Их называют лейкотриена- ми. Обнаружено, что ацетилса- лициловая кислота инактиви- рует циклооксигеназу, блоки-руя, таким образом, образова-ние простациклинов G2 и H2, предшественников остальных метаболитов арахидоновой кислоты. Блокада простаглан- динового метаболизма способ-ствует продукции липокоиге- назных эйкозаноидов лейкот- РИенов, а также 15-гидрокситетраеновой кислоты, обладающей способ-ностью привлекать к себе эо- зинофилы, является биохими-ческой основой аспиринового бронхоспазма, тем более что аспирин блокирует выработку простагландинов с бронхорас- ширяющими свойствами [7].

Важное значение лейкотрие- нов в патогенезе АА подтверж-дается хорошей эффективнос-тью блокаторов липоксигеназы, а также леикотрненовых ре-цепторов у данной категории больных. Кроме того, как пока-зали наблюдения, интенсив-ность аспи ри нового бронхос- пазма положительно коррели-рует с антициклоксигеназной активностью НПВП, а обезбо-ливающие и противовоспали-тельные средства, не обладаю-щие свойством блокировать циклоксигеназу (ЦО), напри-мер, парацетамол, салицилат натрия, аминосалицилат, бен- зидамин, декстропропоксифен, гвацетисал и др. хорошо пере-носятся больными АА.

Исходя из циклоксигеназной (лейкотриеновои) теории, мож-но объяснить наличие рефрак-торного периода, возникаю-щего после аспиринового бронхоспазма и продолжаю-щегося 24-72 часа. За время рефрактерности происходит ресинтез ЦО с последующим восстановлением простаглан- динового метаболизма.

Эта теория, однако, не отве-чает на важный вопрос - поче-му универсальное свойство ас-пирина блокировать ЦО только у больных АА клинически про-является в виде бронхоспазма и других симптомов анафилак- тоидности. Эту проблему пыта-лись решить Амейсен с соав-торами (1989). Был обнаружен биохимический маркер да в тромбоцитах. Им оказался де-фицит простагландина Н2, воз-никающий после инактивации аспирином ЦО. На уменьшение продукции простагландина Н2 тромбоцит, и только он, реагирует усилением функциональ-ной активности с последующей гиперпродукцией лейкотрие- нов. Добавление синтетическо-го простагландина Н2 полно-стью предотвращало аспири- новый бронхоспазм. Напротив, блокада рецепторов простага- ландина Н2 провоцировала ре-акцию тромбоцитов без участия аспирина у больных АА. Здоро-вые люди, а также больные не- аспириновой формой астмы не обладали подобной реакцией тромбоцитов на НПВП. Т. о. удалось объяснить развитие у больных АА приступов удушья без приема НПВП. В этой ситу-ации медиатором бронхоспаз- ма может служить продукт кле-ток центральной нервной сис-темы - мелатонин, который по своей структуре и способности угнетать ЦО похож на НПВП.

Важное значение для по-становки диагноза ДА имеют данные анамнеза о реакции больного на прием обезболи-вающих или жаропонижаю-щих препаратов. У части па-циентов могут быть четкие указания на развитие присту-па удушья после применения НПВП. Следует, однако, ука-зать, что определенная часть больных АА не принимают НПВП, тем не менее приступы удушья у них провоцируются употреблением в пищу природ-ных сал и Пилатов, а также кон-сервированных с помощью ацетилсалициловой кислоты продуктов (в том числе домаш-него приготовления). Значи-тельная часть больных не ос-ведомлена о том, что различ-ные НПВП входят в состав та-ких часто используемых комбинированных препара-тов, как Цитрамои (ацетилса- лициловая кислота и фена-цетин), Аскофен (ацетилса- лициловая кислота и фена-цетин), Пенталгин (амидопи-рин и анальгин), "Седальгин" (ацетилсалициловая кислота и фенацетин) и др.

Чрезвычайно важно задать больному с бронхиальной аст-мой вопрос об эффективности применения таблеток теофед- рина для купирования приступа удушья. Больные с АА обычно указывают либо на неэффек-тивность теофедрина, либо от-мечают его двухстадийное

действие: вначале наступает купированно или ослабление приступа удушья (действие входящего в его состав эфед-рина), а затем через 40-60 мин бронхоспазм вновь нарастает из-за присутствия в теофедри- не амидопирина и фенацетина.

Для подтверждения диагно-за АА в настоящее время могут быть использованы провокаци-онные тесты in vivo или же те-сты in vitro. При выполнении провокационного теста in vivo используют либо прием аспи-рина (или других НПВП) внутрь, либо ингалируют рас-твор аспирин-лизина с после-дующим мониторированием показателей бронхиальной проходимости. Следует, одна-ко, указать на необходимость точного соблюдения техноло-гии проведения проб in vivо. В связи с возможностью разви-тия тяжелого приступа удушья (особенно при проведении ин-галяционного теста) данное исследование может прово-диться только врачом-аллер-гологом Необходимо специ-альное оснащение и наличие персонала, готового оказать помощь при развитии бронхос- пазма.

Обследовав 100 больных бронхиальной астмой с помо-щью провокации аспирином, назначаемым внутрь мы обна-ружили, что примерно у трети испытуемых аспирин вызывал разной степени бронхоспазм, иногда не фиксируемый клини-чески, в трети случаев - брон- ходилатацию, у остальных больных реакция бронхиально-го дерева отсутствовала [3.1. Попытка лечения больных бронхиальной астмой с брон- хорасширяющим действием аспирина назначением НПВП в половине случаев закончилась трансформацией бронходила- тирующего ответа в бронхо- констрикторный уже через не-делю приема медикамента. По нашему мнению, лица, реаги-рующие на пробу с приемом аспирина бронходилатациеи могут быть отнесены в группу риска по развитию развернутой клинической картины АА. '

В последнее время для диа-гностики АА используются так-же тесты in vitro, в частности, исследование продукции лей- котриенов при инкубации кле-ток крови с индометацином (Святкина 0.Б.), а также разра-ботанный в нашей лаборатории хемилюминесцентный тест (Ре- шетова Н.В.)- Применение в течение трех лет хемилюми- несцентного теста показало его высокую чувствительность и специфичность, возможность быстрого получения ответа.

Патологическое влияние НПВП на органы дыхания у больных АА проявляется по всей протяженности воздухо- носных путей. Дебютирует АА, как правило, с длительного, как бы немотивированного ринита, который постепенно переходит в полипозный риносинусит у 20-25 % больных. Необходимо отметить, что иногда пол и па-зом поражаются и другие сли-зистые, например, желудка, кишечника, в единичных слу-чаях и мочеполовых путей. Первые приступы удушья не-редко возникают после приема НПВП в связи с сопутствующим заболеванием. Описаны слу-чаи, когда прием медикамента заканчивался трагически. Тя-желое аспи ри новое удушье у ряда больных сопровождается уртикарными высыпаниями на коже, желудочно-кишечными проявлениями (боли в животе, рвота, жидкий стул), рино- конъюнктивитом. Особенно опасны внутривенные вливания препаратов, содержащих НПВП - баралгина и др. Как и другие формы бронхиальной астмы, АА может начинаться в детстве, проявляя себя как астма физи-ческого усилия, клинически ха-рактеризуясь симптомами хро-нического эозинофильного (по составу мокроты) бронхита с обострениями после вирусных катаров органов дыхания. Име-ются данные о том, что при не-переносимости НПВП наруша-ется фагоцитоз, страдают и другие звенья иммунитета. Это проявляется упорным течением воспалительных заболеваний, особенно дыхательных путей.

До 10% больных АА реагиру-ют на экзоаллергены, т.е. страдают одновременно атопической формой заболевания. Клиническая картина в этих случаях отличается от чисто экзогенной формы - не выра-жена сезонность обострений, нет четкого эффекта элимина-ции аллергенов, специфичес-кая гипосенсибилизация осу-ществляется с трудом и, как правило, мало эффективна.

Наиболее эффективным ме-тодом лечения АА является десенситизация аспирином, при успешном осуществлении которой наступает клиническая стабилизация течения заболе-вания, подтверждаемая отри-цательными результатами ас- пириновых тестов.




Рефераты НА ПЯТЬ | История | Геология | Медицина | Полезное |

Реферат на пять © All rights reserved